失误分析
失误一:听错管制的指令。管制说的是”cleared to cali, report when passing tulua“ (cali 是机场的名字,tulua是一个信标台),结果飞行员复述成“cleared direct to cali”,认为直接飞cali而无需报告,结果忽略掉了tulua这个名字。并将飞行管理计算机(FMC)中剩余的航路点全部删除,包括还未飞经的tulua ,和rozo。因为没有留意,当之后塔台在要求回报tulua的时候,机长根本不知道它在哪。
失误二:当塔台在要求回报tulua的时候,机长根本不知道它在哪。为了增加可用的时间,他们打开航机的扰流板以减慢航机的速度及增加下滑速率,但之后再没有想到要关上。为后面的撞山埋下伏笔。
失误三:当机组人员找到Tulua的坐标时,他们已经飞过该处。塔台要求飞机飞向Rozo导航点,机长再CDU(在飞机驾驶舱里,飞行员用来输入导航数据以及查看飞机参数的显示装置)上点了R,然后点L1,这时出现了由R开头的一个list的航点,机长直接选了第一个(一般认为第一个是最近的一个,但当时由于某些特殊原因第一个R不是Rozo,而是东面一个城市的点)最有问题的,机长并没有检查这个选择是否正确,居然按下了“Exec”,结果飞机左转向高山飞区。
失误四:当副驾驶发现飞机进入未知区域时,机组人员过于依赖自动导向系统。机长和副驾驶两个人居然都在看航图、没有注意飞机的航,任由飞机自己飞,直到飞机高度报警时才赶紧拉高,结果忘了关减速板又大大影响了爬高的速度,最后导致撞山事故的发生。[5]